Nowoczesne leczenie plamki żółtej w retinopatii cukrzycowej
Coraz więcej osób, także młodych, choruje na cukrzycę. Jest to choroba ogólnoustrojowa, której jednym z objawów są zmiany naczyniowe zachodzące
w dnie oka. Nieleczone, z czasem mogą prowadzić do zaburzenia widzenia,
a nawet trwałej utraty wzroku. Najnowocześniejszą i najbezpieczniejszą metodą
ich leczenia jest zastosowanie tzw. lasera żółtego
w technologii mikropulsacyjnej.
Szczegóły wyjaśnia dr Izabella Wójcicka-Balińska,
okulistka ze Specjalistycznej Lecznicy Okulistycznej
Mega-lens (www.megalens.com.pl), autorka i współautorka publikacji naukowych oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, przez wiele lat związana z Katedrą i Kliniką II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Doktor zajmuje się diagnostyką i leczeniem schorzeń siatkówki, zwłaszcza: degeneracji plamki związanej z wiekiem (AMD), zmian
w przebiegu cukrzycy, zmian w przebiegu zakrzepu żyły środkowej siatkówki, centralną retinopatią surowiczą (CRS) oraz zmian degeneracyjnych obwodu siatkówki. Przeprowadza badania diagnostyczne oraz wykonuje laseroterapię siatkówki, w tym zabiegi z użyciem lasera mikropulsacyjnego.Co się może dziać w oku wskutek cukrzycy?
– Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) jest następstwem retinopatii cukrzycowej, w której dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych w oku. Jest to proces bardzo złożony, polegający między innymi na uszkodzeniu ściany naczyń i komórek śródbłonka
pod wpływem zmian w metabolizmie węglowodanów, co prowadzi do powstawania toksycznych substancji, które następnie niszczą komórki naczyń krwionośnych.
– Uszkodzenie komórek śródbłonka, czyli warstwy, która wyścieła od środka naczynia krwionośne, powoduje powstawanie mikrozakrzepów i niedrożności drobnych naczyń krwionośnych. Dochodzi też do uszkodzenia perycytów co prowadzi do „rozdymania” się ścian tych naczyń – w badaniu oka zaczynamy widzieć tzw. mikroaneuryzmaty, czyli mikrotętniaczki w drobnych naczyniach krwionośnych. Na skutek niedrożności i nieszczelności naczyń występuje wyciek płynu do otaczających tkanek. Obserwujemy to jako wybroczyny, a następnie wysięki oraz obrzęk. Powoduje to niedokrwienie tkanki, która zaczyna się bronić przed niedotlenieniem poprzez produkcję substancji wzrostu naczyń krwionośnych, potocznie nazywanych VEGF-ami. Są to bardzo potrzebne nam substancje, które organizm wykorzystuje w procesie gojenia, natomiast w przypadku zmian cukrzycowych
i w ogóle zmian niedokrwiennych w oku, na skutek stymulacji ich produkcji dochodzi
do wytwarzania naczyń krwionośnych nie tam, gdzie trzeba. Nie powstają one
bowiem w warstwach siatkówki, tylko na powierzchni siatkówki, na rusztowaniach łącznotkankowych, które z czasem zaczynają się obkurczać, pociągając za sobą siatkówkę – wtedy dochodzi do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i do nieodwracalnej utraty widzenia. Poza tym powstające naczynia są bardzo kruche, więc obserwujemy wylewy krwi do środka oka.
Dlaczego tak ważne są profilaktyczne badania oczu w cukrzycy?
– Często w początkowym okresie cukrzycowy obrzęk plamki występuje jednoocznie
i bywa lekceważone przez chorego jako coś przejściowego. Niestety, nieleczony prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia widzenia, a jego rozlana postać nawet do ślepoty. Tymczasem wielu pacjentów trafia do okulisty dopiero wtedy, gdy pojawiają się problemy z widzeniem – niektórzy nawet nie wiedzą, że chorują na cukrzycę, którą dopiero diagnozuje okulista po zbadaniu dna oka. Zmiany w oku należą do
tzw. odległych powikłań cukrzycowych, które objawiają się po co najmniej kilku latach trwania choroby. W przypadku prawidłowo prowadzonej, wyrównanej cukrzycy, dochodzi do nich znacznie później, a zdarza się, że zmiany te w ogóle nie występują. Obserwujemy też, że są osoby bardziej i mniej do nich predysponowane. Mamy na przykład pacjentów, którzy bardzo pilnują wyrównania cukrzycy, natomiast i tak u nich rozwijają się pewne zmiany cukrzycowe,
i odwrotnie – mamy też pacjentów, którzy nie dbają o siebie, a takie zmiany występują
u nich znacznie później lub nie pojawiają się w ogóle. Na dzień dzisiejszy nie umiemy wcześniej określić, czy dana osoba będzie mieć predyspozycje do rozwoju zmian cukrzycowych, w związku z czym podstawą jest regularne badanie się. Każdy pacjent
z cukrzycą powinien mieć raz do roku badane dno oka – jest to obraz tego wszystkiego, co dzieje się w naszym organizmie. Im wcześniej zaczniemy leczenie, tym lepsze będą efekty, a ryzyko uszkodzenia wzroku wskutek cukrzycy mniejsze. Natomiast im dłużej trwają zmiany, tym mniejsza jest szansa na poprawę widzenia – sam obrzęk działa bowiem uszkadzająco na komórki nerwowe.
Jakie są metody leczenia zmian cukrzycowych w okulistyce?
– Obecnie stosowane są trzy metody:
- Fotokoagulacja laserowa siatkówki – obejmuje cały obszar poza miejscem odpowiedzialnym za najlepsze widzenie, a więc plamką; polega na zniszczeniu niedotlenionej tkanki, aby powstrzymać produkcję VDGF-ów. W miejscu lasera powstaje blizna.
- Terapia mikropulsacyjna za pomocą lasera żółtego Supra Skan 577 nm – to najnowsza metoda leczenia, dostępna w naszej klinice. Jej zaletą jest brak uszkodzeń w obrębie tkanek. Laser żółty, w przeciwieństwie do lasera zielonego, jest znacznie mniej pochłaniany przez melaninę i praktycznie nie pochłaniany przez ksantofil – barwniki występujące w plamce, dlatego może być bezpiecznie i precyzyjnie stosowany w miejscu odpowiedzialnym za najlepsze widzenie. Energia lasera dostarczana jest technologią mikropulsacyjną (jest to tzw. laser podprogowy), dzięki czemu nie ogrzewa komórki na tyle, aby ją uszkodzić. Zmienia natomiast metabolizm komórkowy, jak gdyby przestawia go na właściwe tory, co prowadzi do spadku wytwarzania VEGF-ów i zmniejszenia obrzęku w miejscu odpowiedzialnym za najlepsze widzenie – dodaje nasz ekspert. Po wykonaniu zabiegu w prawidłowy sposób nie widać w badaniu żadnych zmian wskazujących na użycie lasera. Nie ma też żadnych ubytków w polu widzenia. Laser doskonale się sprawdza w leczeniu początkowych zmian, jeśli obrzęk jest duży – zwykle jest metodą drugą z wyboru, po zastrzykach wewnątrzgałkowych. Dotychczas plamka żółta była obszarem, którego nie można było laserować. Wprowadzenie na rynek medyczny nowej technologii mikropulsów umożliwiło wykonywanie bezpiecznych zabiegów w tej okolicy.
- Iniekcje doszklistkowe anty-VEGF – zastrzyki wewnątrzgałkowe umożliwiają uzyskanie poprawy widzenia, natomiast matoda ta obarczona jest większym ryzykiem niż laser żółty, ponieważ w trakcie zastrzyku dochodzi do przerwania ciągłości tkanki.
Czy zabiegi laserowe trzeba powtarzać?
– Zarówno fotokoalgulacja laserowa, jak i terapia mikropulsacyjna z użyciem lasera żółtego są metodami powtarzalnymi. Według obecnych zaleceń towarzystw okulistycznych zarówno polskich, jak i światowych, zabieg z użyciem lasera żółtego można powtarzać w odstępach co 3, a nawet co 2 miesiące. Cukrzyca jest chorobą ogólną, okulistycznie leczymy więc jej objawy, a nie przyczyny. Jeżeli mamy zaawansowane zmiany metaboliczne, wykonując dany zabieg, uzyskujemy efekt na pewien czas.
Dziękujemy za rozmowę.
Zabiegi z użyciem lasera żółtego Supra Skan 577 nm – najnowszego systemu laserowego stosowanego w leczeniu schorzeń okulistycznych – można wykonać
w Specjalistycznej Lecznicy Okulistycznej Mega-lens w Warszawie (www.megalens.com.pl).
